구로 보험사기 혐의없음, 통원 횟수만으로 처벌될까요?

결론부터 말씀드리면, 여러 의료기관에서 장기간 통원치료를 받고 보험금을 반복적으로 청구했다는 사실만으로 보험사기죄가 성립하는 것은 아닙니다.

실제 질환이나 통증이 있었고 의료진의 판단에 따라 필요한 치료를 받은 뒤 진료기록에 맞춰 보험금을 청구했다면 정상적인 보험금 청구였음을 주장할 수 있습니다.

다만 병원에서 실제로 치료받았다는 이유만으로 보험사기 혐의가 당연히 없어지는 것도 아닙니다. 

증상을 과장하거나 치료 횟수·사고 경위 등을 사실과 다르게 작성했다면 보험사기죄가 문제될 수 있습니다.

따라서 구로 보험사기 혐의없음 처분을 받으려면 통원 횟수만 해명할 것이 아니라 진료기록, 보험금 청구서와 보험약관을 비교해 허위·과장된 내용이 없었다는 점을 설명해야 합니다.

보험사기죄는 어떤 경우에 성립하나요?

보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생이나 원인·내용에 관해 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다.

보험사기죄가 성립하려면 일반적으로 다음 요소를 확인해야 합니다.

보험금을 실제로 지급받지 못했더라도 보험사기행위에 착수했다면 미수범으로 처벌될 수 있습니다.

반면 치료 필요성이나 약관의 해석을 두고 보험회사와 의견 차이가 발생한 것이라면 민사상 보험금 분쟁에 그칠 가능성도 있습니다. 

보험사기죄가 인정되려면 단순한 과다 청구 의심을 넘어 보험회사를 속이려는 고의와 구체적인 기망행위가 입증돼야 합니다. 

보험사기죄는 어느 정도로 처벌되나요?

보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우에는 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

이득액이 크거나 상습적으로 범행한 경우에는 처벌이 가중될 수 있습니다.

여러 보험사를 상대로 동일한 방식의 청구를 반복하거나 의료기관 관계자·보험설계사·브로커와 공모했다면 전체 청구금액과 각자의 역할까지 조사 대상이 될 수 있습니다.

통원치료가 많으면 보험사기로 의심받나요?

통원 횟수가 많다는 사정은 보험회사가 조사를 시작하는 계기가 될 수 있습니다. 그러나 치료 횟수가 많다는 이유만으로 보험사기의 고의가 입증되는 것은 아닙니다.

수사기관은 다음 내용을 종합해 정상적인 치료와 허위·과장 청구를 구분합니다.

거주지나 직장을 옮겼거나 진료과목·치료 효과 등을 이유로 병원을 변경했다면 그 경위를 설명할 수 있습니다. 

반면 같은 시간대에 서로 다른 의료기관에서 진료받은 것으로 기록됐거나 실제 치료 없이 서류만 발급받았다면 불리하게 평가될 수 있습니다.

실제로 치료받았다면 혐의없음 처분을 받을 수 있나요?

실제 통증이 있었고 의료기관을 방문했다는 사실은 중요한 자료입니다. 하지만 치료받았다는 사실만으로 모든 보험금 청구가 정당해지는 것은 아닙니다.

대법원은 일부 보험금 지급 사유가 존재하더라도 기망행위로 실제 지급받아야 할 금액보다 많은 보험금을 받은 경우 사기죄가 성립할 수 있다고 판단합니다. 

치료 필요성을 넘어 장기간 입원하거나 사실과 다른 내용으로 보험금을 청구한 경우에도 전체 청구 경위를 살펴볼 수 있습니다. 

형식적으로 입원 처리가 됐더라도 실제 치료 방식과 환자의 행동이 통원치료에 가까웠다면 입원보험금 청구의 적정성이 문제될 수 있습니다. 

진료 명칭만이 아니라 증상, 치료 내용과 병원 체류 방식 등을 종합해 판단한다는 취지입니다.

 따라서 구로 보험사기 혐의없음 처분을 목표로 한다면 실제 진료 여부와 함께 청구서에 허위 내용이 없었고 보험금을 부정하게 취득할 의도도 없었다는 점을 자료로 소명해야 합니다.

보험약관에 통원 횟수 제한이 없으면 문제가 없나요?

보험약관에 일일 통원 횟수나 전체 치료일수에 관한 제한이 없다면 정상적인 보험금 청구였다는 주장을 뒷받침할 수 있습니다.

그러나 통원 제한이 없다는 사실만으로 보험사기 혐의가 자동으로 부정되지는 않습니다. 

약관상 보장 대상에 해당하더라도 사고 원인이나 진료 내용을 허위로 작성했다면 별도의 기망행위가 문제될 수 있습니다.

보험회사가 사후적으로 제시한 내부 심사기준이 가입 당시 약관과 다르다면 그 차이도 확인할 필요가 있습니다.

받은 보험금이 치료비보다 많으면 보험사기인가요?

보험금이 실제 치료비보다 많다는 사실만으로 보험사기의 고의를 단정할 수는 없습니다.

정액형 보험은 약관에서 정한 보험사고와 지급요건이 충족되면 실제 지출한 치료비와 관계없이 정해진 금액을 지급하는 상품이기 때문입니다. 

여러 보험에 가입해 보험금을 중복 수령했다는 결과만으로도 보험사기가 성립하는 것은 아닙니다.

다만 다음과 같은 정황이 함께 있다면 집중적인 조사를 받을 가능성이 있습니다.

보험 가입부터 치료와 보험금 청구까지의 과정을 시간순으로 정리하면 보험금 수령을 사전에 계획했는지 여부를 판단하는 데 도움이 됩니다.

경찰 조사를 앞두고 어떤 자료를 준비해야 하나요?

보험사기 사건에서는 보험회사가 문제 삼은 전체 청구 건을 한꺼번에 해명하기보다 청구 건별로 진료일, 치료 내용과 지급액을 연결해 정리해야 합니다.

자료를 임의로 삭제하거나 병원 관계자에게 진료기록 변경을 요구해서는 안 됩니다. 

먼저 보험회사가 어떤 청구 건을 허위 또는 과장 청구로 의심하는지 특정해야 일관된 진술을 준비할 수 있습니다.

통원치료 보험사기 사건에서 혐의없음 처분을 받은 사례

통원 횟수가 많다는 외형적인 사정에 그치지 않고 치료의 필요성과 실제 진료 내용, 보험약관 및 청구 과정의 정확성을 구체적으로 소명해 형사절차를 종결한 사례입니다.

구로 보험사기 사건 | 법무법인 영우의 법률 서비스

보험사기 사건에서는 실제로 병원에 다녔다는 사실만 강조해서는 충분하지 않을 수 있습니다. 

치료의 필요성, 병원을 옮긴 이유, 청구서와 진료기록의 일치 여부 및 보험금을 부정하게 받을 고의가 없었다는 점을 함께 설명해야 합니다.

법무법인 영우는 문제 된 보험금 청구 내역과 진료기록, 보험약관을 비교해 정상적인 청구와 다툼이 필요한 부분을 구분하고 경찰 조사에 필요한 자료와 진술 방향을 검토합니다.

구로에서 반복적인 통원이나 여러 병원 이용을 이유로 보험사기 조사를 받고 있거나 구로 보험사기 혐의없음 처분을 위한 대응이 필요하다면 

형사법 전문 임광훈 변호사와 문제 된 청구 건, 진료기록, 보험약관 및 보험사기 고의의 성립 여부를 구체적으로 확인해 보시기 바랍니다.