정상적으로 치료받아도 보험사기로 고소될 수 있나요?

결론부터 말씀드리면 통원 치료를 자주 받고 보험금을 여러 차례 청구했다는 이유만으로 보험사기죄가 성립하는 것은 아닙니다.

실제 질환이나 통증이 있었고 의학적으로 필요한 치료를 받은 뒤 사실에 맞게 보험금을 청구했다면 정상적인 보험금 청구로 판단될 수 있습니다.

다만 실제로 진료받았다는 사실만으로 금천구 보험사기 혐의가 곧바로 부정되는 것도 아닙니다.

증상을 과장하거나 치료 횟수·사고 원인·진료 내용을 허위로 기재했다면 보험사기방지 특별법에 따라 처벌될 수 있습니다.

보험사기죄는 어떤 경우에 성립하나요?

보험사기방지 특별법은 보험사고의 발생·원인·내용에 관해 보험자를 속여 보험금을 청구하는 행위를 보험사기행위로 규정하고 있습니다.

보험사기죄가 성립하려면 다음 사항이 확인돼야 합니다.

정상적으로 치료받았으나 치료 필요성이나 약관 해석을 두고 보험회사와 의견이 다른 경우에는 민사상 보험금 분쟁에 그칠 수 있습니다.

형사책임을 인정하려면 허위 청구라는 인식과 보험금을 편취하려는 의도가 입증돼야 합니다.

보험사기죄의 처벌 수위는 어떻게 되나요?

보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자가 취득하게 한 경우에는 10년 이하의 징역 또는 5,000만 원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

징역형과 벌금형이 함께 선고될 수도 있습니다. 이득액이 5억 원 이상이면 가중처벌 대상이 됩니다.

온라인에서 보험사기 공모자를 모집하거나 범행 방법을 홍보하는 행위도 처벌될 수 있습니다.

통원 치료 횟수가 많으면 보험사기로 판단되나요?

통원 횟수와 보험금 청구 건수가 많다는 사실은 보험회사의 조사나 수사가 시작되는 계기가 될 수 있습니다. 그러나 횟수만으로 유죄가 결정되지는 않습니다.

금천구 보험사기 사건에서는 통원 횟수보다 다음 사항을 종합적으로 확인해야 합니다.

이사, 병원 휴업, 치료 효과 부족이나 진료과목 차이 때문에 의료기관을 옮길 수도 있습니다. 여러 병원을 이용했다는 사정만으로 허위 치료라고 단정할 수는 없습니다.

다만 같은 날 여러 의료기관을 반복적으로 방문하거나 진료 기록과 실제 생활이 맞지 않는 경우, 증상을 과장해 정액형 통원 보험금을 집중적으로 청구한 경우에는 의심이 커질 수 있습니다.

보험금을 치료비보다 많이 받으면 보험사기인가요?

보험금 수령액이 실제 치료비보다 많다는 사실만으로 보험사기 고의를 인정할 수는 없습니다.

정액형 보험은 실제 지출한 치료비와 관계없이 약관에서 정한 금액을 지급하는 상품이기 때문입니다.

여러 보험에 가입했다는 사실이나 다수의 보험금을 받았다는 결과만으로 금천구 보험사기 혐의가 성립하는 것은 아닙니다.

다만 다음과 같은 사정은 불리하게 작용할 수 있습니다.

반대로 정상적인 치료였다는 점을 설명하려면 다음 자료가 필요합니다.

법무법인 영우의 통원 치료 보험사기 혐의없음 사례

보험사가 고소하면 처벌이 확정되나요?

아닙니다. 보험회사가 고소하거나 수사를 의뢰했더라도 유죄가 확정된 것은 아닙니다.

보험회사는 청구 횟수, 지급 금액, 의료기관 이용 형태 등을 분석해 의심되는 사례를 수사기관에 전달할 수 있습니다.

그러나 형사재판에서는 검사가 보험사기 혐의를 합리적 의심이 없을 정도로 증명해야 합니다.

다만 보험금을 받을 권리가 있더라도 사고 원인이나 진료 내용을 허위로 제출하면 보험사기죄가 성립할 수 있습니다.

대법원은 전동킥보드 사고의 원인을 단순히 “넘어져서 다침”이라고 허위 기재하고 응급초진차트를 일부러 누락해 보험금 274만 845원을 받은 사건에서,

이러한 행위는 사회통념상 용인될 수 없는 기망행위라고 판단했습니다.

보험회사가 약관 설명의무를 제대로 이행하지 않아 보험금을 지급할 가능성이 있더라도 사고 원인을 허위로 기재한 행위의 기망성이 당연히 사라지는 것은 아니라고 봤습니다.

보험사기 혐의로 조사를 받는다면 무엇을 확인해야 하나요?

보험사 조사를 받거나 경찰 출석을 앞두고 있다면 다음 사항부터 확인해야 합니다.

기억이 불분명한 내용을 추측해 답하기보다 진료기록과 보험금 청구 내역을 먼저 확인해야 합니다.

금천구 보험사기 | 법무법인 영우의 법률 서비스

보험금을 여러 번 받았다는 결과만으로 보험사기죄가 성립하지는 않습니다. 실제 질환과 치료 필요성, 약관의 보장 범위, 청구 내용의 정확성 및 보험금을 편취하려는 고의를 함께 판단해야 합니다.

법무법인 영우의 형사법 전문 임광훈 변호사는 진료기록과 보험약관, 보험금 청구 내역 및 고소 내용을 분석해 정상적인 보험금 청구였는지 검토합니다.

보험사 조사나 경찰 출석을 앞두고 있다면 첫 진술 전에 문제 되는 청구 건과 고의성 판단 자료부터 확인하시기 바랍니다.